Как известно, в основе процедуры химического пилинга лежит механизм повреждения верхних слоев кожи кислотой. В результате этого помимо воспалительной реакции, развивающейся в эпидермисе и дерме, активизируются защитные и восстановительные механизмы. Начинается естественный процесс заживления, по завершении которого кожа «омолаживается».

Клиническая эффективность процедуры зависит не только от химического агента, но и в не меньшей степени — от глубины пилинга. В зависимости от глубины повреждения химические пилинги разделяют на поверхностные (в пределах рогового слоя), срединные (на всю глубину эпидермиса, до сосочкового слоя дермы) и глубокие (с повреждением сосочкового слоя). Именно глубина повреждения определяет продолжительность реабилитационного периода, вероятность развития и выраженность осложнений. Восстановление рогового слоя при поверхностном пилинге отмечается через 1–3 недели, в связи с чем возникает необходимость проведения поддерживающей терапии, после срединного — через 14–28 дней восстанавливается нормальная структура эпидермиса, а после глубоких пилингов реабилитационный период может продлиться до 2–3-х месяцев.

Гликолевый, фитиновый, энзимный…
Наиболее популярен поверхностный химический пилинг гликолевой кислотой. Среди самых распространенных показаний к его применению — профилактика старения кожи, комедональная и папулопустулезные формы акне, гиперпигментации, стрии. Эффект гликолевого пилинга прямо коррелирует с концентрацией кислоты и продолжительностью экспозиции. Раствор низкой концентрации (до 30%) позволяет удалить лишь поверхностные слои корнеоцитов, давая кратковременный эффект улучшения цвета кожи. При проведении химического пилинга растворами гликолевой кислоты выше 50% отмечается активизация митотической активности базальных кератоноцитов, увеличивается количество клеток в шиповатом и зернистом слоях, повышается синтез эпидермальных липидов, что способствует восстановлению нормальной структуры рогового слоя. В то же время активизация синтеза компонентов межклеточного матрикса (коллагена, эластина, гликозамингликанов) доказана только in vitro. При проведении химического пилига гликолевая кислота, как, впрочем, и другие АНА, не проникает в дерму и поэтому не может в значительной мере стимулировать метаболическую и митотическую активность фибробластов. Именно поэтому пилинги данного вида рекомендуются для профилактики формирования инволюционных изменений в эпидермисе, но они мало эффективны при коррекции клинических признаков биологического и фотостарения (морщины, деформация овала лица, снижение тургора и эластичности кожи и пр.).

Пилинги фитиновой кислотой также относятся к категории поверхностных. Несмотря на возлагаемые на них большие ожидания, широкого применения они так и не получили. Практика показала: они в значительной степени уступают в своей активности АНА-пилингам.

Еще одна разновидность химических пилингов — энзимные. Чаще всего используются ферменты папаин, бромелаин, трипсин. По мягкости оказываемого эффекта их можно сравнить с гомажем или ультразвуковым пилингом. Эти препараты можно отнести лишь к средствам косметического ухода, поскольку они не дают той ии регенеративных способностей кожи, которую оказывают классические химические пилинги. Сами энзимы могут входить в состав других пилингов в качестве вспомогательного вещества, усиливающего эффект процедуры, т. к. они повышают пенетрацию другого химического агента (ТСА).

Глубже в кожу: ТСА
Пилинг трихлоруксусной кислотой (ТСА) относится к категории срединных. Он позволяет скорректировать множество косметических недостатков: помогает избавиться от поверхностных морщин, способствует сглаживанию кожного профиля, что делает процедуру весьма эффективной при коррекции атрофических поствоспалительных дефектов у больных с акне. Существенными недостатками данной процедуры являются риск появления и/или усиления гиперпигментации у клиентов с IV–V фототипами кожи, усиление себосекреции, обострение акне и герпетической инфекции, появление телеангиэктазий. Именно поэтому очень важно проведение предпилинговой подготовки, позволяющей значительно уменьшить опасность развития данных осложнений. Для снижения риска формирования пигментации обязательно применение в течение 3–5 недель до химического пилинга и в течение месяца после него препаратов, блокирующих активность тирозиназы — фермента, необходимого для синтеза меланина. В первую очередь, это аскорбил-2фосфат магния, койевая и азелаиновая кислоты, глабридин, арбутин, N-ацетилцестеин и пр.

Еще пять-семь лет назад женщинам с увядающей кожей рекомендовали пилинг 25–30% раствором ТСА, объясняя это тем, что данная процедура оказывает выраженное стимулирующее действие, эффективно устраняет морщины. Правда, при этом нередко пациентов забывали предупредить о значительной болезненности процедуры, реабилитационном периоде продолжительностью не менее 10–14 дней и вероятности развития ряда осложнений. В настоящее время все чаще прослеживается тенденция в сторону снижения концентрации трихлоруксусной кислоты до 10–20%. Конечно, однократное применение ТСА в низкой концентрации не дает столь быстрого лифтингового эффекта. Но риск осложнений в этом случае значительно уменьшается, а при повторении процедуры конечный результат сопоставим с пилингом 25–30% раствором ТСА. Такая щадящая процедура обычно проводится курсами: один раз в неделю 4 сеанса подряд, затем, после месячного перерыва, — еще 4 сеанса.

Не надо забывать, что ТСА — очень активный препарат. Применение 30–50% ТСА может вызвать глубокое повреждение кожи, за которым неизменно последует длительный период реабилитации, характеризующейся не только стойкой эритемой (покраснением), которая может сохраняться иногда до полугода. Глубокий химический ожог чреват развитием серьезных осложнений: демаркационная линия (четкая граница между зонами, где проводился пилинг, и интактной кожей), гипертрофические и келоидные рубцы, развитие эктропиона (выворот нижнего века).

Ретиноиды: воспаление минимально
Новое перспективное направление — химический пилинг ретиноидами. Интересно, что эти препараты используются в дерматологии уже более 50 лет, а для коррекции косметических проблем фотостарения — около 30. Однако применение их в косметологии было ограничено в связи с тем, что используемые методики наружного нанесения ретиноидов (низкая концентрация третиноина (0,025–0,1%) при длительном применении — до 24 месяцев) очень часто приводили к развитию дерматитов, повышали чувствительность кожи к УФ-лучам, нередко вызывали обострение акне и пр. Все это привело к тому, что от топических ретиноидов на определенное время просто отказались. Только в конце 1990-х гг. были разработаны препараты, содержащие высокие концентрации ретиноидов (2–5%), которые позволяли получить выраженный клинический эффект при кратковременном применении (1–2 дня), при этом значительно снизить риск осложнений. Сегодня к ретиноидам как к наиболее перспективным средствам пилинга приковано особое внимание разработчиков, которые занимаются совершенствованием этих препаратов и методик их применения.

Чем интересны ретиноиды? В отличие от классических пилингов, они не вызывают первичного повреждения кожи, поэтому воспалительная реакция после их применения умеренная, а реабилитационный период очень короткий. При нанесении на кожу ретиноиды запускают ряд механизмов: нормализуют процессы дифференцировки клеток и кератинизации эпидермиса, активизируют деление базальных кератиноцитов, подавляют процесс меланообразования, стимулируют синтез эпидермальных липидов, а также коллагена и гликозамингликанов. То есть, оказывают широкое воздействие как на эпидермальные, так и на дермальные структуры кожи.

Химические пилинги ретиноидами могут быть включены как в группу поверхностных, так и в группу срединных. В связи с тем, что после проведения пилинга ретиноидами отмечается только шелушение, не наблюдается формирования зий, корок, то по глубине повреждения данный вид пилинга относится к поверхностным (реабилитационный период занимает до семи дней). В то же время ретиноиды воздействуют не только на клетки эпидермиса, но и на дермальные структуры, что свойственно срединным пилингам. Существенным недостатком пилинга ретиноидами является его эмбриотоксическое и гепатотоксическое действие, поэтому его нельзя назначать ным и кормящим женщинам. Рекомендуется избегать наступления ности в течение 14 дней после применения третиноина. Для уменьшения гепатотоксического воздействия предпочтительнее проведение пилинга в течение двух дней, это позволит уменьшить суточную дозу препарата в 2 раза. Пилинги на основе ретинола пальмитата более безопасны, они не обладают вышеперечисленными системными побочными эффектами, но по эффективности существенно проывают ретиноевой кислоте (третиноину).

Кислота кислоте рознь
Срединный пилинг азелаиновой кислотой, или пилинг Крулига, не получил широкого распространения среди косметологов, поскольку по активности и эффективности он не отличается от других срединных пилингов (в частности, ТСА), при этом методика проведения процедуры более продолжительна и менее удобна для врача и пациента, чем ТСА, а себестоимость ее выше. Хотя для исследователей данный вид пилинга по-прежнему остается интересным.

Салициловая кислота очень долго и широко использовалась для проведения поверхностного и срединного пилинга, но в настоящее время практически не применяется в связи с появлением более эффективных, безопасных и нетоксичных альфагидроксильных кислот и трихлоруксусной кислоты.

Фенол используется для проведения срединного и глубокого пилинга. Глубокий пилинг фенолом применяется для коррекции морщин и, в первую очередь, в периорбитальной и периой зонах. Фенол нередко называют «золотым стандартом» пилинга — он позволяет достичь значительного сглаживания морщин. Но фенол очень токсичен. Проведение глубокого пилинга фенолом должно всегда сопровождаться кардиомониторингом, необходимо наличие реанимационной бригады — все это значительно ограничивает проведение данной процедуры.

Что выбрать? Как применять?
Одно из наиболее частых показаний для пилинга — коррекция возрастных изменений кожи, клинических признаков фотоиндуцированного старения, профилактика старения. В возрасте 25–35 лет наиболее оптимальный вид химического пилинга — гликолевый. Он достаточно эффективен при коррекции самых первых поверхностных морщин, затрагивающих эпидермальный уровень.

Что касается возраста 35–45 лет, то проведение только гликолевых пилингов здесь малоэффективно, т. к. глубина морщин соответствует уже дермальному уровню. Гораздо более действенны химические пилинги ретиноидами или ТСА. Из этих двух видов более безопасен пилинг ретиноидами, поскольку практически не вызывает воспаления и в то же время хорошо улучшает тургор и структуру кожи.

В то же время около 10–15% женщин этого возраста имеют толстую пористую кожу с остаточными явлениями постакне, единичные поверхностные морщины, при этом снижения тургора кожи у них практически не наблюдается. Ретиноевые пилинги у пациенток с толстой пористой кожей малоэффективны. Предпочтение нужно отдать 15% ТСА, — такой пилинг позволит сгладить рельеф кожи, что значительно улучшит ее внешний вид.

К 40–45 годам абсолютно у всех женщин отмечается депрессия (углубление) носогубных складок, появляются четко сформированные вертикальные и горизонтальные морщины лба, мимические морщины наружного угла глаза («гусиные лапки»), отмечается опущение уголков рта, что придает лицу усталое скорбное выражение. Проведение какого-либо пилинга (ретиноиды, ТСА, фенол) не может полностью решить эти проблемы, а лишь уменьшит глубину морщин, частично разгладит кожу. Поэтому процедуру химического пилинга в этом случае необходимо сочетать с другими методиками — в частности, с инъекциями токсина ботулизма, введением микроимплантатов.

Химические пилинги очень широко применяются у больных акне. И в первую очередь при коррекции постакне (гиперпигментаций, дисхромий, атрофических изменений, расширенных пор). Наиболее эффективными в этом случае являются b-комплекс (комбинированные препараты, содержащие гликолевую и салициловую кислоты), 15% ТСА. В то же время АНА-пилинг оказывает комедонолитическое действие, влияет на основной фактор патогенеза акне — фолликулярный гиперкератоз. При проведении гликолевого пилинга отмечается не только уменьшение количества комедонов и восстанавливается отток из устья фолликула, устраняются анабные условия, необходимые для размножения P.acnes. Таким образом, предотвращается появление новых воспалительных акне-элементов. Проведение комбинированной терапии, включающей назначение себосупрессивных и антибактериальных препаратов и курса гликолевого пилинга, позволяет достичь стойкой клинической ремиссии у таких больных.

Прямым показанием для проведения химического пилинга является гиперпигментация. При лечении пигментации используются три вида пилинга: гликолевый, ретиноевой кислотой и фенолом. Фенол является наиболее эффективным при коррекции гиперпигментаций, но нередко после его применения наблюдаются следующие виды осложнений: депигментация, демаркационная линия, рубцы. Ретиноевая и гликолевая кислоты в значительной мере уступают фенолу в плане отбеливания, но они более безопасны.

В связи с тем, что после ТСА-пилинга развивается выраженная воспалительная реакция, которая может стать причиной формирования поствоспалительной гиперпигментации, у пациентов с пигментациями не рекомендуется применение ТСА.

Монотерапия пигментаций любым «стопроцентно эффективным» пилингом является недостаточной, в связи с чем обязательно назначение дополнительно отбеливающих кремов, содержащих гидрохинон, койевую и азелаиновую кислоты, аскорбил-2-фосфат магния, арбутин, глабридин, N-ацетилцистеин, ретиноиды, антиоксиданты и противовспалительные препараты.

Стрии («растяжки» в зонах живота, бедер и и) — это рубцовая ткань, и бороться с ней практически невозможно. Химические пилинги способны сделать стрии менее заметными, но полностью данный косметический дефект коррекции не подлежит. ТСА-пилинг более эффективен в сравнении с поверхностными, но и риск осложнений после него выше, и реабилитационный период более продолжителен. Что же касается АНА, данный вид пилинга рекомендуется при стриях шириной не более 2–3 мм.

Применение ретиноидов при этой патологии не имеет смысла. Во-первых, ретиноиды на рубцовую ткань не влияют. Во-вторых, борьба со стриями предполагает большую площадь нанесения препарата, что нежелательно, учитывая его системное действие.

Инф.beautyinfo